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　 氏 名 公 表：　可・不可　（←どちらか選択してください）
ペ ン ネ ー ム：　　　　　　（氏名公表不可の場合必須）
メールアドレス：
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所　　在　　地：　　　　　　（都道府県名、海外の場合は国名）
会　員　構　成：男性　：女性　（←比率を数字で記入）
平　均　年　代：以下から選択してください
　10代・20代・30代・40代・50代・60代・70代以上

募集したい地域：　　　　　　（例）千葉県に在住の人）

募　集　条　件：　　　　　　（応募者への条件）

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